Nom * First Name Last Name Date de Naissance * Email * Numéro de téléphone * Préférablement associé à WhatsApp Country (###) ### #### Nationalité Quel service vous intéresse? Consultation (75 mins) 1 Mois 3 Mois 6 Mois Expliquez en détail ce que vous ressentez (symptômes physiques et/ou mental) quand cela se produit, et depuis combien de temps vous avez ces symptômes (semaines, mois, années) ? Racontez-moi toute l'histoire :) * Prenez-vous des médicaments ou des suppléments ? Veuillez préciser. * Quels sont vos objectifs de santé que vous espérez atteindre avec mon aide ? Veuillez préciser. Y a-t-il des antécédents de santé dans votre famille ? (Mère, père, frères et sœurs, grands-parents) ? Liste de symptômes Côche ce qui représente ta situation Ballonnements ou gas Brûlures d'estomac (reflux acide) Nausées ou vomissements Constipation Diarrhée Anxiété Faible appétit Perte de poids Prise de poids Dépression Maux de tête Rétention d'eau Anémie ou faibles niveaux de fer Acné Peau sèche Eczéma ou psoriasis ou éruptions cutanées Allergies Perte de cheveux ou amincissement Pilosité faciale ou corporelle accrue ou excessive ? Carences en vitamines Déséquilibres de la glycémie (crises de colère, sensation de fatigue après les repas) Troubles du sommeil Sauts d'humeur Maux de dos ou articulations Fatigue au réveil Douleurs menstruelles Absence de règles Avoir toujours froid Cernes noires sous les yeux Haut niveau de stress Difficulté à concevoir (fertilité) Problèmes de concentration Fatigue extrême Quels aliments mangez-vous typiquement ces jours-ci ? Donnez-moi des détails, y compris les collations et tous les repas (il n'y a aucun jugement, ne mettez pas ce que vous pensez que je veux entendre - assurez-vous que cela reflète vos habitudes alimentaires). Avez-vous des intolérances alimentaires (gluten, produits laitiers, œufs, noix, etc.) ? Quand ressentez-vous le plus de fatigue? Matin Après-midi Soir Après les repas Comment avez-vous entendu parlé de moi? Amis/ famille, média sociaux, google, etc Thank you! QuestionnaireFélicitations ! Vous venez de faire un pas exceptionnel vers une meilleure santé et un bien-être optimal.
