Nom * First Name Last Name Date de Naissance * Email * Numéro de téléphone * Préférablement associé à WhatsApp Country (###) ### #### Nationalité Quel service vous intéresse? Une Consultation 1 Mois 3 Mois 6 Mois Pouvez-vous m'expliquer en détail les raisons qui vous amènent à consulter (symptômes physiques et/ou mentaux) ? Quand ces symptômes se manifestent-ils et depuis combien de temps les ressentez-vous (semaines, mois, années) ? J'aimerais connaître votre histoire brièvement :) * Prenez-vous des médicaments ou des suppléments ? Veuillez préciser. * Quels sont vos objectifs de santé que vous espérez atteindre avec mon aide ? Veuillez préciser. Y a-t-il des antécédents de santé dans votre famille ? (Mère, père, frères et sœurs, grands-parents) ? Liste de symptômes Côche ce qui représente ta situation Ballonnements ou gas Diarrhée Brûlures d'estomac (reflux acide) Nausées ou vomissements Constipation Faible appétit Perte de poids Prise de poids Anxiété Dépression Maux de tête Rétention d'eau Anémie ou faibles niveaux de fer Acné Allergies Sauts d'humeur Eczéma ou psoriasis ou éruptions cutanées Carences en vitamines Peau sèche Déséquilibres de la glycémie (crises de colère, sensation de fatigue après les repas) Troubles du sommeil Maux de dos ou articulations Fatigue ou manque d'énergie Douleurs menstruelles Absence de règles Perte de cheveux ou amincissement Pilosité faciale ou corporelle accrue ou excessive ? Avoir toujours froid Cernes noires sous les yeux Stress Acné Anémie Insomnie ou problèmes de sommeil Difficulté à concevoir Problèmes de concentration Intolérances alimentaires Maladies autoimmune Problèmes de la thyroïde Intolérances alimentaires Dites-moi ce que vous mangez habituellement pour le petit-déjeuner, le déjeuner, le dîner, les collations et les boissons (sans jugement, donnez-moi tous les détails). Avez-vous 1 à 3 selles normales par jour ? (Normal signifiant bien formées, bien digérées, sans mucus ni sang Avez-vous des intolérances alimentaires (gluten, produits laitiers, œufs, noix, etc.) ? Quand ressentez-vous le plus de fatigue? Matin Après-midi Soir Après les repas Suivez-vous un régime alimentaire spécifique ? (Végétaliens, faible en glucides, sans gluten, sans lactose, etc) Quels aliments mangez-vous typiquement ces jours-ci ? Donnez-moi des détails, y compris les collations et tous les repas (il n'y a aucun jugement, ne mettez pas ce que vous pensez que je veux entendre - assurez-vous que cela reflète vos habitudes alimentaires). Comment avez-vous entendu parlé de moi? Amis/ famille, média sociaux, google, etc Thank you! QuestionnaireFélicitations ! Vous venez de faire un pas exceptionnel vers une meilleure santé et un bien-être optimal.
