Nom * First Name Last Name Date de Naissance * Email * Numéro de téléphone * Préférablement associé à WhatsApp Country (###) ### #### Nationalité Quel service vous intéresse? (vous pouvez cochez plus qu'une option) * Consultation (60 mins) 1 Mois 3 Mois Programme de groupe Tests fonctionels (GI MAP, Dutch test, etc) Quel est le budget que vous êtes prête à investir actuellement pour votre santé et bien-être ? * Moins de 250$ USD Entre 250-500$ 500-1000$ 1000-2000$ 2000-3500$ 3500 - 5000$ 5000$ et plus Liste de symptômes Cochez ceux qui s'appliquent à vous Ballonnements ou gas Nausées ou vomissements Constipation Diarrhée Anxiété/Dépression Faible appétit Perte de poids Prise de poids Maux de tête Rétention d'eau Anémie ou faibles niveaux de fer Acné Troubles de la peau (eczéma, psoriasis, etc) Allergies Pilosité faciale ou corporelle accrue ou excessive ? Carences en vitamines Déséquilibres de la glycémie (crises de colère, sensation de fatigue après les repas) Troubles du sommeil Sauts d'humeur Maux de dos ou articulations Douleurs menstruelles Absence de règles ou irrégularité Avoir toujours froid Haut niveau de stress Difficulté à concevoir (fertilité) Problèmes de concentration Fatigue extrême Trouble de la thyroïde Maladie auto-immune Diabète Hypertension PCOS/Endométriose Autres Quels sont vos objectifs de santé que vous espérez atteindre avec mon aide ? Veuillez préciser. Y a-t-il des antécédents de santé dans votre famille ? (Mère, père, frères et sœurs, grands-parents) ? Avez-vous des intolérances alimentaires ou préférences (gluten, produits laitiers, œufs, noix, etc.) ? Comment avez-vous entendu parlé de moi? Amis/ famille, média sociaux, google, un autre coach/spécialiste, etc Merci pour votre envoi !Je prendrai le temps de lire vos réponses avec attention et je reviendrai vers vous très bientôt pour échanger davantage.À très bientôt! QuestionnaireFélicitations ! Vous venez de faire un pas exceptionnel vers une meilleure santé et un bien-être optimal.
